Suijs en Verbon, verbonden aan de Universiteit van Tilburg, schreven een schokkend stuk over winsten van zorginstellingen dat u in dit Dossier aantreft. Zij betogen dat met de veranderingen in het zorgsysteem van de afgelopen tien à vijftien jaar ook een probleem van onbeheersbaarheid is ontstaan. Kleine zorginstellingen zijn soms in staat echt behoorlijk hoge winstpercentages te behalen en die winstpercentages komen soms ten goede aan de bestuurders van die instellingen. Hoge verliespercentages zijn er ook. Ze zien deze winstpercentages als excessief, wat strikt genomen een beschrijvende term is (veel hoger dan bij andere instellingen), maar ook een term met een normatieve connotatie. Ze wijten deze excessieve percentages aan gebrekkig toezicht door de overheid. De Bekker en Van der Hijden en Bannink, allen verbonden aan het Talma Instituut voor onderzoek in de zorg van de Vrije Universiteit Amsterdam, schreven op persoonlijke titel twee reacties op dit belangrijke stuk. Terwijl De Bekker en Van der Hijden een beoordeling van het vóórkomen van winsten in de zorg geven, geeft Bannink een verklaring van de excessieve winsten. De Bekker en Van der Hijden betogen dat hoge winstpercentages wellicht onwenselijk zijn, maar dat de beoordeling van winst in de zorg wél afhankelijk is van het perspectief van de spreker. Zij zetten een leefwereld- en een systeemwereldperspectief tegenover elkaar. In de systeemwereld van het nieuwe zorgstelsel is de idee van winst noodzakelijk. Het zorgstelsel is een stelsel van prikkels. Zorgverzekeraars kunnen proberen de financiering van zorg zo vorm te geven dat een zorgaanbieder er beter van wordt om minder zorg te geven, bijvoorbeeld door hem een deel van de bespaarde kosten te laten houden. Zo ontstaat winst. Die winst voelt als het verlies van de ander, bijvoorbeeld de cliënt: waarom moet een zorgaanbieder beloond worden voor afnemend zorgaanbod, terwijl wij die zorg via de premie betalen? Beide perspectieven, zo betogen De Bekker en Van der Hijden, zijn waar en de beoordeling van winst in de zorg is dus niet eenduidig. Bannink probeert het vóórkomen van excessieve winsten in de zorg te verklaren. Die zijn inderdaad het gevolg van een gebrek aan sturing, zo betoogt hij in overeenstemming met Suijs en Verbon. En dit gebrek aan sturing op zijn beurt is het gevolg van een dubbel probleem: er is tegelijkertijd gebrek aan inzicht in de behandeling van bepaalde aandoeningen (feitelijke onzekerheid) en een verschil in belangen als het gaat om de vergoeding van de behandeling (normatief). Die twee kwesties lopen door elkaar heen. Hierbij heeft de zorgaanbieder over het algemeen meer feitelijk inzicht dan de zorgfinancier. Dit maakt het voor de zorgaanbieder mogelijk om te stellen: voor deze aandoening is een x-aantal behandelingen nodig (feitelijk) en die moet u mij betalen (normatief). De zorgfinancier is niet goed in staat om op het feitelijke front een weerwoord te bieden en wordt daarmee de facto gedwongen (althans, zal druk voelen) om op het normatieve front toe te geven. Dit is het probleem van de beleidsimplementatie, zoals Bannink het noemt. Hoe onduidelijker de aandoening, hoe meer deze druk bestaat. Juist daarom zien we forse problemen op het snijvlak van de verschillende zorgsystemen. Dit is het probleem van de beleidsintegratie. Is deze aandoening onderdeel van de verzekerde zorg (Zorgverzekeringswet) of van maatschappelijke zorg (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015) of langdurige zorg (Wet langdurige zorg), of van alle drie tegelijk? En wie is eigenlijk verantwoordelijk voor de kosten van het geheel?

Bij elkaar gevoegd laten de drie artikelen volgens ons zien dat er stevige bestuurlijke uitdagingen bestaan in de zorgsector (Suijs en Verbon), dat we het niet eens zijn over wat die uitdagingen precies zijn (De Bekker en Van der Hijden) en dat we daarom niet in staat zijn om een adequate respons te formuleren (Bannink). Het is geen vrolijke analyse die we u geven, maar dat lijkt ons niet de taak van Beleid en Maatschappij.